【案情回顾】
患者王某某2013年3月底因感觉腿部疼痛，伴行动稍有不便，于4月初到云南某三甲医院检查，经CT检查提示“左股骨粗隆区病灶，考虑骨囊肿”，并将王某某的病情诊断为：左侧股骨粗隆区病灶、骨质破坏、性质待定。2013年4月底患者在家中打扫卫生的过程中不慎滑到，后被120急救车送往昆明某骨科医院治疗。患者及家属将月初在云南某医院的检查报告及病历资料都给了门诊医生，门诊医生以“左股骨粗隆间骨折”将患者收住院，并于2013年5月1日对患者行“左股骨粗隆间粉碎性骨折切开复位钢板螺钉内固定术”。术后患者于5月12日出院。患者出院20天后到该院复查，但该院在没有对患者进行相关补充检查以及专家会诊的情况下，决定给患者用石膏固定处理，并要求患者固定回家休养45天。患者因石膏固定使坐卧受限，臀部出现严重压疮，身体及精神较差，于2015年6月28日再次住昆明某骨科医院。经该院骨伤科申请院外专家会诊，会诊意见中：“本院术前及术后X光片也提示左股骨粗隆部有骨质改变。根据病史、体检、及各时期各样辅助检查。初步诊断为：1、左股骨粗隆部病理性骨折；2、左股骨粗隆部肿瘤，转移性？原发性？处理：1、全身检查进一步明确诊断，排除转移瘤；2、必要时局部活检进一步明确诊断；3、目前暂时对症支持治疗。”至此昆明某骨科医院才发现其骨科之前对患者王某某病情诊断及治疗的错误。后在患方的要求下转入成都军区昆明某医院继续住院治疗。
患者转入成都军区昆明某医院后，通过行股骨穿刺活检、PET-CT等检查明确诊断，具体诊断为：1、左股骨精隆间病理性骨折术后；2、左股骨粗隆纤维肉瘤；3、双肺占位病变。于2013年7月25日出院，出院医嘱：建议至肿瘤专科医院住院治疗。2013年7月27日云南某肿瘤医院以“左股骨纤维肉瘤”收入院，入院诊断：1、左股骨精隆间病理性骨折术后；2、左股骨粗隆纤维肉瘤；3、双肺占位病变。完善相关检查，患者病情诊断为左股骨粗隆纤维肉瘤转移IV期，存在化疗指征，给予化疗。2013年8月5日行“经左侧骼总动脉DSA+TAI术”，于2013年8月10日出院。 2013年8月25日患者再次入住云南某肿瘤医院，入院后给予对症支持和增强免疫治疗，同时完善有关检查，诊断为左股骨粗隆纤维肉瘤并转移，于9月2日行肿瘤内I125粒子置入术，于2013年9月20日出院回家休养。患者王某某于2013年10月5日死亡。
患者死亡后，医患双方无法就赔偿事宜达到一致，患者家属将昆明某骨科医院起诉至法院，经法院委托通过医疗损害司法鉴定后，人民法院结合鉴定报告及专家意见认为：由于骨科医院的诊断错误，导致治疗方案选择错误，延误了王某某疾病的最佳诊断和治疗时间，缩短了王某某的生存期；同时，骨科医院延误治疗对于生存期影响的程度问题，法院认为，每一个自然人都享有生命安全利益的权利，任何组织和个人都不能任意侵犯，即使对于一个生命垂危的人，在法律没有允许的情况之下，也不能擅自剥夺其生存时间。即使骨科医院正确的诊疗行为仍不能避免王某某的死亡，但延续其生存期也是对其生命权的保障，故骨科医院应当对王某某的死亡承担主要（60%）的赔偿责任即50万余元。一审判决作出后，医院不服提出上诉，二审法院驳回上诉、维持原判。
【律师论案】
本案系一例误诊误治、延误治疗致使患者真正疾病未得到及时治疗的典型案件，接下来笔者结合本案，就相关问题展开探讨：
一、本案中医院存在的过错及因果关系。
（一）关于患者在昆明某骨科医院的诊断过错。从表面上来看，患者入院时主诉有外伤史、功能障碍表现，门诊诊断为骨折没有问题，但问题出在入院后看片的医生技术水平有限，骨折的原因没搞清楚，读片错误，导致此后治疗方案的选择错误等。具体为：鉴定过程中法医专家现场阅片可见“左股骨粗隆间有明显密度减低影，并骨吸收、溶骨性骨破坏影像，骨折面毛糙，呈锯齿状。”根据相关的医学知识，从上述CT片来看，患者的影像学骨折表现并不符合一般骨折常规影像表现，其以溶骨性破坏为主，首先应考虑：左股骨粗隆间肿瘤可能。即患者入院时左股骨骨折应为病理性骨折。患者入院时临床表现及体征符合骨折的诊断，但在进行进一步的影像检查之后，医院影像报告未能针对该病理性骨折的影像学表现作出正确的描述和判断，临床医生也未对影像学结果结合原片的病人术中病灶表现作出正确的复核和判断，最终医院在患者第一次入院至出院未对其入院时初步诊断进行修正，导致昆明某骨科医院的最终诊断错误。后期专家会诊记录及至外院的就诊的病理学诊断结果也可证实该诊断错误。患者第一次的入院诊断应为：左股骨粗隆间病理性骨折，肿瘤可能。
（二）关于患者的某骨科医院的治疗过错。患者第一次入院后医方未诊断出左股骨粗隆部病理性骨折、左股骨粗隆部肿瘤可能。因此导致后续方案、治疗选择错误。就本案而言，无论是病理性骨折或是单纯骨折，在疾病发生后首先进行内固定，恢复骨质的连续性是不错的，但是若为骨肿瘤所致病理性骨折则在手术前后应进行进一步的检查和治疗，控制肿瘤扩散，提高患者生存率，而医方因为前期诊断错误只进行了单纯的骨折复位内固定术，未切除肿瘤病灶。术后也未进行进一步检查和治疗使患者的病情未得到有效的控制。因此，医方存在因前期诊断错误导致后期治疗方案选择不完善的错误。
（三）关于医院的过错与患者死亡之间的因果关系。由于医院的早期诊断错误，治疗方案选择不完善，延误了患者肿瘤的诊断和治疗，迫使患者病情未得到有效控制，客观上影响了患者的生存时间，但是患者恶性肿瘤病灶客观存在，并不是医源性原因所造成的。患者患有恶性肿瘤，恶性程度高，治愈率低，转移复发率高。但因患者死后未做病情解剖，故最终死亡原因及因果关系无法判断。但请注意无法判断因果关系，并不是没有因果关系。因此在鉴定为无法判断因果关系时，只要存在过错那么医院承担赔偿责任是少不了的，只是将最终的责任认定作为自由裁量权的范畴交回了法官，法官将综合全案的过错程度作出最后的责任划分。
本案中一审法院审理后最终认为，每一个自然人都享有生命安全利益的权利，任何组织和个人都不能任意侵犯，即使对于一个生命垂危的人，在法律没有允许的情况之下，也不能擅自剥夺其生存时间。即使骨科医院正确的诊疗行为仍不能避免王某某的死亡，但延续其生存期也是对其生命权的保障，昆明某骨科医院应当对患者的死亡承担主要赔偿责任。对于责任比例，法院考虑到患者自身病情比较严重，发展迅速以及延误的时间，酌情判令医院承担60%的赔偿责任。
另外，本案在一审庭审过程中，法院依法通知鉴定人出庭接受各方的质询，鉴定人当庭陈述的几个问题，对于读者朋友更深入的了解类似案件应当有所帮助，在此归纳总结以供参考。鉴定人当庭陈述指出：1、肿瘤细胞的转移包括直接扩散转移、随血循环转移、淋巴系统转移。患者在第一次到昆明某骨科医院治疗时，该院做了术前常规检查，当时检查并没有提示肺部病变的存在，但两个月后患者出现了消瘦、贫血、体重下降等情况，病情的发展是很快的。骨折会导致局部血偱环加速，因此有加速癌细胞转移的可能性。2、纤维肉瘤在解剖条件下是灰白色纤维条排列，承重力与正常的骨头不一样，在外力的作用下很容易出现骨折，所以称为病理性骨折。内固定手术的医生是可以看见断裂的地方的，如果能够直观看到的话性质是不一样的，但手术记录只有骨折的描述，对颜色形态和质地没有表述。3、对本案的左股骨纤维肉瘤的治疗方案主要是以切除为主，对于分化好的可以局部切除，分化不好的建议是截肢，患者在成都军区昆明某医院做了病理检测，诊断为恶性间叶性肿瘤，如果早期能够确定还是以截肢为主。4、病理性骨折进行内固定术不是最佳的治疗方案。以上几点陈述意见也成为了法院最终判案的重要依据。
二、本案中医方应当承担的法律责任
我们已经就误诊的法律责任进行了专门的谈讨，也都知道误诊的法律责任包括：刑事责任、行政责任和民事责任。对于刑事责任及行政责任一般都要以医疗事故鉴定为前提，而本案患方并没有选择进行医疗事故鉴定，实质上也就放弃了追究医院及医务人员的刑事及行政责任。实践中，医院通常情况下希望极力促成进行医疗事故鉴定，主要认为医学会与医院均属同一系统，在鉴定上或多或少都会偏向医院，殊不知医疗事故鉴定还存在巨大风险，一旦构成医疗事故医院将面临行政甚至刑事责任；而直接进行司法鉴定反而会避免行政甚至刑事责任。以本案视之，由于患方未选择医疗事故鉴定，医方最后承担的责任就只是民事赔偿责任，而赔偿项目主要包括：医疗费、护理费、误工费、营养费、住院伙食补偿费、被抚养人生活费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、精神抚慰金。
三、给基层医院及医生的建议
误诊与医院及医生的医疗技术水平、辅助检查设备、设施的先进性密切相关，但由于医学是实践性的自然科学，而且疾病种类、性质、传播途径等也再在不断发生变化，因此完全消除误诊并不现实，只能尽量避免。作为专业从事医疗纠纷调处及专注医院法律顾问的律师，从办理医疗纠纷案件的角度提出如下建议，仅供参考，若有不妥之处尽请谅解。
①定期或不定期组织重点科室的医护人员到省内外知名医院进修、培训、交流学习。
②加强临床科室与影像科、检验科、病理科的沟通交流。
③加强临床科室医生的读片、看片能力，在发现影像报告的诊断意见与片子的显示可能不一致时应当引起重视，做出正确的鉴别诊断；实践中由于病人太多，很多医生在诊治患者病情时，只注重检查报告的内容，不关注片子本身，这往往是误诊的最主要原因。
④为配合医疗体制改革，医疗资源逐步向基层医院转移，基屋医院的误诊压力会越来越大，因此对于病情相对复杂的患者，在病历书写时多用某某疾病待排、某某疾病可能、某某疾病可能待查、某某疾病后面加问号等字眼能有效避免被认定为误诊。
⑤注意患者病情告知，尽可能把可能出现的问题进行逐一说明，并及时让患者及家属签字确认。
⑥重视患者病史的采集，并让患者或家属对病史签字确认，并注明因病史不真实所导致的后果由患者自行承担。
⑦及时做好病危通知的下达与签署等。
以上几点仅是冰山一角，关于误诊还有许多需要注意的问题，但做好以上几点，也能适当减少误诊的发生，希望上述建议能对基层医院有所帮助。
