【案情简介】
2010年张某通过B超检查发现怀孕。此后，张某一直定期到云南某某医院进行围产保健检查。2011年7月11日，张某入住云南某某医院待产，医生建议采用阴道分娩，7月12日20时张某进行阴道分娩。7月13时1时许，因无法通过阴道顺利生产，医院为张某行剖宫产手术，剖宫产手术完毕后于2时40分张某返回病房。7月13日3时20分，医院发现张某血压下降到50/28,随即出现休克症状，护理人员发现血压下降后，在3点25分将产妇病情报告医生。4时10分医院为张某行剖腹探查术及双侧子宫动脉结扎术，术中发现宫腔积血量约2650ml,术后将张某送回病房。7月13日剖宫产术后到7月15日，张某一直有“阴道少量流血、尿液暗红”症状，尿液分析报告单显示红细胞满视野。7月15日21时20分，医院的护理人员对张某按摩子宫时，发现阴道流血约52ml,色暗红伴血块，22时05分张某被紧急送入手术室，23时40分医院对张某行次全子宫切除术。7月16日凌晨3时10分，医院将张某转至云南省某某人民医院ICU，入院主要诊断为产后出血、子宫次全切术后，其他诊断为急性呼吸窘迫综合症，肺部感染、双侧胸腔积液、失血性贫血。7月26日，张某病情稳定，出院休养。产妇出院后将医院告上法院。
诉讼过程中法院委托司法鉴定中心对本案进行医疗过错司法鉴定，鉴定机构作出的鉴定意见为:云南某某医院的封存病历资料中缺乏长期医嘱单及临时医嘱单，鉴定人根据现有的材料对云南某某医院在为被鉴定人张某提供的诊疗行为是否符合医疗原则和规范，是否存在医疗过错及与损害后果之间是否存在因果关系及所占比例不能客观作出判断。
法院最终审理认为，根据鉴定意见，云南某某医院封存病历资料中缺乏长期医嘱单及临时医嘱单，鉴定人根据现有的材料对云南某某医院在为被鉴定人张某提供的诊疗行为是否符合医疗原则和规范，是否存在医疗过错及与损害后果之间是否存在因果关系及所占比例不能客观作出判断。因为医嘱单分为长期及临时医嘱单，能够客观及时记录对病人的诊疗过程，而按照规定填写并妥善保管医嘱单属于医疗机构的法定义务，由于被告封存的病历资料中缺乏长期及临时医嘱单，导致鉴定人对是否存在医疗过错及与损害后果之间是否存在因果关系及所占比例不能客观作出判断。因云南某某医院对张某的诊疗行为违反了法律的规定及诊疗规范，可以推定被告对原告的诊疗有过错。对于云南某某医院应该承担的过错比例，因每个人的妊娠过程存在个体差异，结合现有的医疗水平及手术本身具有一定风险，判决医院承担80%的赔偿责任。
【律师点评】
本案争议的焦点从最开始的医院在为患者提供医疗服务的过程中存在过错，过错与损害后果之间是否存在因果关系，转移到医疗机构的病历书写及封存的问题上来。从事实上来看患者在医院就诊的过错中，作为正规医院医方不太可能没有制作书写长期医嘱单及临时医嘱单，更多的问题则出现在封存病历时未将所有病历收集一并封存，从而导致最终并非因为医疗技术而是因为病历封存的瑕疵而承担巨额的赔偿责任。本案当中就是医方未及时将医嘱单打印归档，在患方提出封存病历时疏忽大意未检查病历的完整性的情况下将病历封存，最终承担80%的可以避免的赔偿责任。对此，作为处理医疗纠纷专业律师结合本案的实际情况针对病历封存的问题提出如下建议：
一、医疗机构对病历的管理应当引起足够的重视。
据不完全统计目前的医患纠纷中最终医疗机构承担赔偿责任，有很大一部分并不是因为医疗技术导致的过错承担责任，而是因为病历书写制作及管理过错中的失误导致的。因此医疗机构应当对病历管理引起足够重视，管理部门应当针对可能因为病历管理问题加强对相关科室进行专业培训，并制作相应的规章制度及管理办法，从源头上做到防微杜渐。
二、及时将患者就诊病历归档，防止患方突发封存病历而措手不及。
临床科室是直接为患者提供医疗服务的实际提供者，也是患者病历的制作书写者，临床科室在将重点放在对患者的诊疗方面的同时，病历的书写制作及归档等方面也应当引起重视，及时书写制作患者的就诊病历并确保病历的完整性，特别是对住院患者的入院记录、医嘱单、护理记录单、手术记录等目前普通采用“电脑记录”的电子病历，应当及时打印由相关医护人员签字后和其他病历一起归档，并在将患者病案移送病案室或交由医务部门封存前，还要核实患者就诊的所有病历是否已经全部归入病案中，也保证病历的完整性。在上述案例封存病历中无长期医嘱单及临时医嘱单，并非患者在医疗过程中未制作书写，而是在封存病历时没有将在电脑上书写制作的“电子病历”打印出来一同封存，也未引起相关医务人员的重视，最终导致付出了高昂的代价。
三、提高医疗纠纷调处部门及工作人员业务能力及工作责任心。
封存病历在医疗机构内部主要由医务部门及部门工作人员负责处理，直接负责封存病历工作人员的业务能力及责任心关系到封存病历是否存在问题，病历本身是否会对案件产生不利影响。因此，医疗机构应当加强上述人员的专业审查病历的技能进行培训，相关工作人员应将一个完全的病案所包括的所有病历的名称烂熟于心，将一案病案摆在面前通过快速翻阅以后，就应当清楚的知道该病案是否存在病历缺失及哪些病历缺失等等。同时发现有病历缺失时应及时通知相关科室送交相关病历资料。
四、封存病历时应当制作封存记录，以便最后核查用于封存病历的完全性。
将病案装入封存袋中进行封存，是封存病历的最后环节，而且封存的病历是此后鉴定机构进行医疗鉴定的鉴定检材及主要依据，对于未封存的病历即便是真实存在的，除非在医患双方均认可的情况下，鉴定机构才可能作为鉴定检材，否则未封存的病历只能视为医疗机构未制作书写相应病历，那么即便诊疗行为不存在任何过错，医疗机构也将承担相应的法律责任。因此，为了确保封存病历的完整性，制作病历封存记录是其最后的一道防线，但目前大部分医疗机构甚至包括大型医院均没有制作封存记录的习惯。在此作为专业医疗纠纷律师简要说明制作《病历封存记录》的好处，封存记录能准确的记录封存病历的名称及页数、页码，并且从封存记录上就能直观反映出用于封存的病历是否完整，如果从封存记录上反映出某一种或几种病历不在封存记录中，就有可能存在病历不完整的现象，由于这时病历还未封存是完全可以补正的，及时将情况通报相关科室，进一步将未移送用于封存的病历移送一并封存。
综上所述，病历管理是医疗纠纷案件中最为关键的环节，病历的完整性是医方维护自身权益的基础，封存病历是其权益保障的最后一道防线，上述几点建议希望能对各大小医疗机构有所帮助。
