手术损伤喉返神经，医院被判承担主要责任
文：黄俊钦 指导：刘荣广
摘要：2014年6月20日，患者因“发现颈部包块半年余”到医院处就诊，现病史：患者半年前无意中发现左侧颈部包块，按压包块时感恶心，无呕吐、吞咽困难、饮水呛咳，患者未予以重视。近两月来包块逐渐增大，患者为求进一步诊治遂来院就诊，门诊以“甲状腺包块”收入院。初步诊断：双侧甲状腺肿物。2014年6月30日，患者一般情况良好，无特殊，患者术前诊断已明确，术前准备已完善。但此次手术导致患者在较短时间内已出现双侧喉返神经损伤、双侧喉返神经麻痹的情况，之后多年来为声音嘶哑、呼吸困难等不适症状多方寻医，异地求诊，对其生活、工作造成严重影响，最终患者委托专业的医疗律师进行诉讼，人民法院经过公平公正的审判判决医院承担主要责任。
案情介绍
患者因近两月来发现颈部包块逐渐增大到医院处就诊，门诊以“甲状腺包块”收入院。专科情况：左侧颈部可扪及一约2.80x2.10cm大小肿块，右侧可扪及一约 1.00x1.05cm 大小肿块，肿块均质中，表面光滑，边界清楚，无压痛。嘱患者作吞咽动作，包块可随吞咽上下活动。双侧甲状腺未触及明显震颤，未闻及血管杂音。周围淋巴结未触及明显肿大。初步诊断：双侧甲状腺肿物。患者遵医嘱在医院做了甲状腺癌根治术，但手术后患者出现气短、气促、呼吸困难等不适症状，手术导致患者双侧喉返神经损伤、双侧喉返神经麻痹，给患者造成极大的痛苦。后患者多方求医、在此期间去过多家大医院寻求治疗，但始终没有效果。之后患者想到委托专业的医疗律师来维护自己的合法权益，经过多方寻求之后找到了本专业医疗律师团队并委托我们进行维权，最终经过律师的不断地努力，法院判决医院承担主要责任，患者获赔50余万元。
医疗损害鉴定和伤残鉴定
经过医疗损害鉴定和伤残等级鉴定，医院过错比例75%左右，患者六级伤残。
经患者申请，人民法院委托司法鉴定中心对医院在医疗服务中是否存在过错及过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系、责任比例(参与度)进行鉴定和伤残等级鉴定。鉴定中心作出鉴定意见，其中分析说明认为：患者术前电子喉镜检查显示：“双声带运动良好，生门开合好”，手术为“甲状腺癌根治术，双侧功能性颈淋巴结清扫术”，手术后双侧喉返神经损伤成立，双侧喉返神经麻痹。喉返神经其解剖位置位于甲状腺下极，喉返神经与甲状腺下动脉的分支交叉处接近，在手术切除甲状腺过程中应充分暴露和保护喉返神经，避免喉返神经损伤，手术过程中也可用神经监测仪监测喉返神经。但医院在手术过程中，未见暴露喉返神经及保护喉返神经的记录及未见使用神经检测仪的记录，手术操作过程中没有尽到高度注意义务，手术过程损伤致双侧喉返神经损伤。故医院为患者提供的诊疗行为存在过错，过错与患者损害后果之间存在因果关系，考虑到患者“双侧甲状腺乳头状癌”诊断成立，行“甲状腺癌根治术，双侧功能性颈淋巴结清扫术”手术方式正确，手术范围大，手术存在一定风险，建议医院过错比例为75%左右。对于伤残等级，鉴定机构作出鉴定意见，其中分析说明认为：1.患者患“双侧甲状腺乳头状癌”行“甲状腺癌根治术，双侧功能性颈淋巴结清扫术”，手术后双侧喉返神经损伤，双侧喉返神经麻痹，已行“气管切开十微支撑喉镜激光右声带后端切除术”，患者运动后仍存在气促、呼吸不畅，声音轻度嘶哑、音量小。2.参照《人体损伤致残程度分级》鉴定标准之规定，达六级伤残。
法院裁决
医院的诊疗行为存在过错，由医院按照 70%的比例承担患者经济损失50余万元。
法院认为，公民享有生命健康权。《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。” 本案中，对于医院为患者提供的诊疗行为，鉴定中心出具的鉴定意见指出医院存在以下过错及因果关系：给予行“甲状腺癌根治术，双侧功能性颈淋巴结清扫术” 手术过程中没有尽到高度注意义务，手术过程损伤致双侧喉返神经损伤；医院存在的过错与患者的损害后果之间存在因果关系，建议医院过错原因为主要原因，过错比例为75%左右。首先，根据庭审查明的事实，患者在全麻下行“甲状腺癌根治术，双侧功能性颈淋巴结清扫术”期间，经医院术前电子喉镜检查示“双声带运动良好，声门开合好” ，说明患者在术前并不存在喉返神经的病变或者异常，但术后当天的病程记录即记载“患者术后出现气短、气促、呼吸困难等不适症状” 通过术前术后检查情况的先后对比，可以清楚发现患者手术前并无双侧喉返神经麻痹的情况，但在手术后出现了喉返神经损伤的客观结果。其次，从术前准备及术前告知情况来看，医院术前注意事项即提出“术中严格按照甲状腺全切术操作，注意保护喉上神经、喉返神经、甲状旁腺等重要解剖结构，术后严密观察患者病情变化，及时处理。” 并进一步告知患者手术潜在风险和对策包括“术中损伤喉上神经、喉返神经致术后声音嘶哑、声音低频、饮水呛咳、呼吸困难、窒息等危及生命”等，由此说明医院在术前已对患者行 “甲状腺癌根治术，双侧功能性颈淋巴结清扫术”的手术风险作出充分的预判。具体手术时，根据手术记录中的所见及步骤，医院的手术操作流程比较清晰，但在切除甲状腺的过程中没有充分暴露和保护喉返神经以防止损伤的相关操作描述。此外，从术中 “沿气管食管旁沟探查，见喉返神经无明确损伤”的记录来看，虽然医院在术中对是否损伤喉返神经给予了关注，但在此过程中没有采取相应的排除患者存在喉返神经损伤的具体检查措施，存在不足。综上分析，本院认为，医院对患者的入院诊断明确，针对患者的原发疾病进行了积极、对症、合理的手术治疗，但在手术过程中没有尽到医疗机构高度审慎的注意义务，致使患者在手术过程中发生损伤双侧喉返神经的严重不良后果，故医院存在的过错与患者的损害后果之间存在因果关系，但因该手术系治疗患者的自身疾病，且手术操作存在一定难度，故本院酌情确定由医院承担70%的赔偿责任，其余损失由患者自行承担。
律师论案
医院手术过程损伤双侧喉返神经且未见暴露喉返神经及保护喉返神经的记录。
本案中，医院在对患者的诊疗过程中存在过错，但患者和普通人没有专业知识，很难在医院的病历和诊疗行为中发现医院的过错，所以在发生医疗纠纷后要及时委托专业的医疗律师进行维权。本律师团队经过对案情的整体分析和患者病历的仔细审查，发现医院在为患者进行甲状腺癌根治术，双侧功能性颈淋巴结清扫手术的过程中，未见暴露喉返神经及保护喉返神经的记录和未见使用神经检测仪的记录，医院在手术操作中没有尽到高度注意义务，手术过程中导致损伤双侧喉返神经等过错，最终给患者带来身体上的痛楚。在医疗纠纷中病历是最直接、最有效的法律证据，一旦发生医疗纠纷，病历就成为医患双方争议的焦点，所以患者一定要保留好自己的病历资料。本案中人民法院根据鉴定中心作出的鉴定意见认为：手术过程损伤致双侧喉返神经损伤且未见暴露喉返神经及保护喉返神经的记录及未见使用神经检测仪的记录。医院存在的过错与患者的损害后果之间存在因果关系。所以人民法院判决医院对患者的经济损失承担主要责任。
