特殊检查同意书
患者姓名：_______性别：__年龄：__科____床___住院号：______
患者因患____________________________疾病，为达到__________________________目的，需进行______________________________检查，拟定于_____年____月____日在________________情况下，由_______医师进行____________________________操作/检查。
现将检查的必要性、目的、方案、费用、注意事项、可能发生的意外、并发症及其不良后果，以及对意外、并发症的防范措施等向你们详细告知。
1.___________________4.__________________
2.___________________5.__________________
3.___________________6.__________________
本人、家属及代理人已认真阅读，理解了告知内容，经____________医生通俗的解释，了解了该检查的方案、目的、注意事项、风险及防范措施等相关事宜，理解了本同意书的全部含义。同意接受该检查，愿配合医院，共同承担该检查的风险。
本人郑重授权：在检查中，如出现告知的意外和无法预料的紧急情况，为抢救我的生命，同意操作医师根据紧急救治原则，对我实施必要的紧急救治措施；根据术中情况，需要改变检查方案，经我的委托人____________签字同意后,可以进行。
患者签字：____________
患者家属代表/监护人签字：__________与患者关系：_________
患者授权代理人签字：_______________
医生签字：____________
________年___月___日
