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自费药品使用告知书

   自费药品使用告知书

姓名:     性别:    年龄:    住院号:  

目前诊断:

患者病情危重,需要下述药物治疗,但下述药物不属于医保报销范围,费用贵,将导致患者医疗费用增加,且用此药物后患者仍可能病情继续加重,特向家属告知此情况。

药名

使用日期

家属意见

家属签名

医师签名































 


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