《云南省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》及相关配套标准

各州、市卫生计生委，委直属和联系有关单位：

为加强医疗机构监督管理，规范我省医疗机构医疗执业行为，增强医疗机构依法执业意识，保障医疗服务质量和医疗安全。根据国家和我省相关法律、法规和规章，我委组织起草了《云南省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》及相关配套标准，现印发你们，请认真遵照执行。

                          云南省卫生计生委

2018年1月12日

云南省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法

第一章  总  则

第一条  为加强医疗机构监督管理，规范医疗机构医疗执业行为，维护医疗服务市场正常秩序，增强医疗机构依法执业意识，保障医疗服务质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构校验管理办法（试行）》、《医师执业注册管理办法》等相关法律法规规定，结合本省实际，制定本办法。

第二条  本办法适用于我省行政区域内各级各类医疗机构的监管。

第三条  本办法所称医疗机构不良执业行为，是指医疗机构在医疗、预防、保健等医疗执业活动中违反有关法律、法规、规章、诊疗护理规范及其他规范性文件和医疗诚信的行为。

第四条  各级卫生计生行政部门和卫生监督机构对各级各类医疗机构的日常监督频次每年应不少于2次，并将医疗机构不良执业行为记分作为其校验的重要依据之一。

第五条  各级卫生计生行政部门按照“谁发证、谁主管”和“属地管理”原则，对辖区内医疗机构不良执业行为进行记分管理。省级卫生计生行政部门对各州、市卫生计生行政部门的记分管理工作进行指导和监督。

第二章  记分管理

第六条  根据医疗机构不良执业行为的类别和情节，一次记分的分值为1分、2分、4分、6分、12分，共五个档次。具体记分标准见《云南省医疗机构不良执业行为记分标准》，记分以《医疗机构不良执业行为记分通知书》形式通知医疗机构。

第七条  医疗机构不良执业行为记分校验期为一年的医疗机构以一年为一个记分周期，校验期为三年的医疗机构分三个记分周期，实行累计记分，记分从校验合格之日起开始计算。

第八条  各级卫生计生行政部门及卫生计生监督机构对医疗机构不良执业行为中的违法行为，在实行记分管理的同时依法予以行政处罚或行政处分，不能以记分替代行政处罚或行政处分。

第九条  医疗机构在记分周期内，不良执业行为累积记分达到10分以上时，应作为监督管理的重点对象，并以《加强医疗机构执业管理建议函》形式通知医疗机构。

第十条  医疗机构在记分周期内，不良执业行为累积记分达到13分（含13分）以上时，取消该医疗机构本年度评优、评先、项目申请等资格，并对医疗机构进行公示、对医疗机构负责人进行诫勉谈话，责成医疗机构开展全员卫生法律法规培训。

第十一条  医疗机构有下列情形之一的，应当根据情况，给予1-6个月的暂缓校验期：（一）校验期为一年的医疗机构，一个记分周期累积记分值≥16分；（二）校验期为三年的医疗机构，在校验期内任何一个记分周期累积记分值≥16分，或记分周期累积记分值﹤16分，但校验期内累积记分值≥40分。

第十二条  受到暂缓校验处理的，记分周期相应延长至暂缓校验期满并再次校验合格之日。

暂缓校验期内，不设床位的医疗机构不得执业；设有床位的医疗机构不良执业行为累积记分超过6分的，认定其不能通过校验，注销其《医疗机构执业许可证》。

第十三条  医疗机构暂缓校验或者不能通过校验的，将对其法人、负责人进行诫勉谈话、问责处理。如涉及等级医院（妇幼保健院）的，根据情况给予降级降等处理，且三年内不得申请等级医院评审。

第三章  记分实施

第十四条  卫生计生行政部门在监督检查中发现医疗机构存在不良执业行为时，经调查取证、医疗机构确认后，现场制作有关执法文书，下达监督意见，并在7个工作日内制作送达《医疗机构不良执业行为记分通知书》。医疗机构对不良执业行为拒绝确认的，由两名以上卫生计生行政执法人员在有关执法文书上说明医疗机构拒绝确认的原因，并签字即视为认定不良执业行为。如被记分医疗机构非本级卫生计生行政部门核发《医疗机构执业许可证》的，记分部门应在7个工作日内以书面形式告知其发证机关对其进行记分处理。

第十五条  医疗机构发生医疗事故，并经医疗事故技术鉴定为医疗机构承担责任的，负责组织鉴定的单位应在15个工作日内将《医疗事故技术鉴定书》抄送相关卫生计生行政部门。如鉴定结论日期已超出记分周期的，可纳入下一周期的记分。

第十六条  各州、市卫生计生行政部门可在本《办法》的基础上，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，制定本州市的医疗机构不良执业行为记分管理办法，报省卫生计生委和相关部门备案后实施。

第十七条  各级卫生计生行政部门应当采取日常监管、专项督查和全面检查相结合的方式，建立本辖区医疗机构日常监督档案，依托审批校验、综合监督、运行评价、医院评审等，多措并举，加强对医疗机构的监督管理。发现不良执业行为要及时查处并汇总、记分。

第十八条　医疗机构不良执业行为记分纳入各级卫生计生行政部门信息公开目录。由各级卫生计生行政部门定期将医疗机构不良执业行为记分情况向社会公开，引导患者安全就医。

第十九条  各级卫生计生行政部门要加强宣传、培训，增强医疗机构依法执业意识，督促医疗机构对照相关医疗卫生法律、法规和规章等要求积极查找、整改不良执业行为，主动消除不良执业行为隐患，规范执业行为。

第四章　附  则

第二十条  在本办法实施后取得《医疗机构执业许可证》或者通过校验的医疗机构，其记分周期从取得《医疗机构执业许可证》或者通过校验之日起计算。在本办法施行之前已经取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，其记分周期从办法施行之日起到下次校验之日止。

第二十一条  《云南省医疗机构不良执业行为记分标准》、《医疗机构不良执业行为记分通知书》等相关配套文书由省卫生计生行政部门统一制定。

第二十二条　本办法和国家法律、法规和规定不一致时，以国家法律、法规和规定为准。

第二十三条　本办法由省卫生计生行政部门负责解释并进行修订补充。

第二十四条 　本办法自2018年2月12日起施行。

附件1

云南省医疗机构不良执业行为记分标准

一、医疗机构有下列情形之一的，一次记：1分

（一）违规使用一名执业助理医师独立从事诊疗活动的（执业助理医师在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中独立从事一般执业活动的除外）；

（二）使用一名卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的；

（三）医疗机构或内设科室使用了不符合《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目，或未经卫生计生行政部门批准擅自改变名称的；

（四）未按规定将《医疗机构执业许可证》、开诊时间、收费标准等公示信息悬挂于明显处的；

（五）在岗人员未按规定佩戴载有本人姓名、职务或者职称的胸牌工作的；

（六）开展诊疗活动中使用非本医疗机构标识的医疗文书的；

（七）医师外出会诊疏于管理的；

（八）特殊岗位工作人员不具备上岗资质的；

（九）传染病登记薄、传染病报告卡及医学证明文书填写不规范，重要信息出现漏项、缺项的；

（十）医师未在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案，开具处方的；

（十一）未按照规定向卫生计生行政部门报告医疗事故的；

（十二）不配合卫生计生行政部门进行接待和处理投诉、信访等工作的；

（十三）未按规定保存医疗文书的；

（十四）未按要求开展医师定期考核工作，或在医师定期考核工作中弄虚作假的；

（十五）发生医疗事故，医疗机构负次要责任的。

二、医疗机构有下列情形之一的，一次记：2分

（十六）违反医疗卫生法律法规受到3000元以下罚款的；

（十七）违反国家有关放射诊疗相关规定的；

（十八）使用一名取得相应资格但未经注册或备案在本医疗机构的医师（含外籍医师）、护士从事诊疗、护理活动的；

（十九）使用一名医学院校毕业未取得相应资格的人员或见习期人员独立从事诊疗活动的；

（二十）使用一名未取得处方权或被取消处方权的医师开具处方的；

（二十一）使用一名未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方调剂工作的；

（二十二）被其他管理部门认定为属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费等行为后，反馈至卫生计生行政部门的；

（二十三）未向卫生计生行政部门申请备案，擅自组织义诊活动（大型健康咨询、健康体检与疾病普查等）的；

（二十四）未按《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》以及病原微生物实验室管理等法律法规开展工作，或使用未经国家有关部门准入的消毒剂、消毒器械等行为；或使用过期消毒剂的行为；

（二十五）未按规定向卫生计生行政部门报告发生的重大医疗过失和医院感染暴发事件的；

（二十六）未按规定开展预检分诊、预防接种的；

（二十七）未按规定设置发热门诊、肠道门诊、感染性疾病科的；

（二十八）未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用自制医疗制剂的；

（二十九）违反临床用血有关规定的；

（三十）违反诊疗护理常规及其他规范性文件，并造成损害后果的；

（三十一）未按规定在新、改、扩建一级、二级实验室时及时向卫生计生行政部门进行备案的；

（三十二）买卖、出借或转让标有本医疗机构标识的票据、病历、处方笺以及各种检查的报告单、医学证明等文书及药品分装袋、制剂标签等行为的；

（三十三）医疗机构擅自改变名称、主要负责人、类别、经营性质、床位数、地点、面积、布局及服务方式等核准登记项目，未向登记机关办理变更登记手续的；

（三十四）医疗机构的印章、银行帐户、牌匾、医疗文件和宣传材料中使用的名称与核准登记的内容不相符的；

（三十五）公示信息内容虚假的；

（三十六）未经登记机关批准，医疗机构擅自停业的；

（三十七）发生三、四级医疗事故，医疗机构负主要责任的。

三、医疗机构有下列情形之一的，一次记：4分

（三十八）违反医疗卫生法律法规，受到3000元（不含3000元）以上罚款的；

（三十九）超出核准的诊疗科目范围开展诊疗活动，累计收入3000元（含3000元）以下的；

（四十）使用一名非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的；

（四十一）擅自引进、开展需要许可或备案后方可实施的技术、项目（包括临床研究项目）的；

（四十二）未按《医疗广告管理办法》规定，违规发布医疗广告的；

（四十三）未经批准，擅自开展计划生育技术服务、助产技术、遗传病诊断、产前诊断技术、婚前医学检查等特殊准入项目的；

（四十四）医疗机构从业人员违反《医疗机构从业人员行为规范》，涉嫌犯罪移送司法机关依法处理的；

（四十五）医疗机构人员在采购和使用药品、耗材、试剂、设备过程中违规收受回扣的；

（四十六）单位设置对内服务的医疗机构未经批准擅自向社会开放的；

（四十七）有隐匿、伪造病历资料（处方）或其他医疗文书以及出具虚假医学证明的行为的；

（四十八）违反国家有关法律法规，对传染病人没有及时进行登记、隔离、转诊、救治、报告，未按规定对医疗活动中使用的疫苗、菌毒种进行有效管理及未按规定报告在医疗活动中发现的突发公共卫生事件的相关信息的；

（四十九）使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、一次性医疗用品或者使用假劣、过期或失效药品以及违禁药品等行为，被药监等部门查处并反馈至卫生计生行政部门的；

（五十）医疗废弃物未按照规定进行处理或对医院污水处理不符合国家标准和规定的；

（五十一）发生三、四级医疗事故，医疗机构负完全责任的；

（五十二）发生一、二级医疗事故，医疗机构负主要责任的。

四、医疗机构有下列情形之一的，一次记：6分

（五十三）逾期不校验，仍从事诊疗活动的；

（五十四）以雇佣“医托”（经公安部门认定并移交）谋取不正当利益的；

（五十五）转让、出租、出借《医疗机构执业许可证》或借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动的；

（五十六）将医疗机构的科室或者房屋出租、承包给非本医疗机构人员或其他机构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动的；

（五十七）制作虚假病历、套取医保或新农合资金的；

（五十八）公立医疗机构药品、已挂网高值医用耗材、乙类大型医疗设备采购不按规定通过省级集中招标采购平台进行的；

（五十九）超出核准的诊疗科目范围开展诊疗活动，累计收入3000元（不含3000元）以上的；

（六十）违反规定购买、保管、使用、销毁毒麻和精神类药品的；

（六十一）疏于管理，致使麻醉、精神药品流失的；

（六十二）未经批准开展非医学需要的胎儿性别鉴定及选择性别的人工终止妊娠手术或亲子鉴定的；

（六十三）未取得《母婴保健技术服务许可证》从事母婴保健技术服务的；

（六十四）批准开展人类辅助生殖技术的机构买卖配子、合子、胚胎、擅自进行性别选择及实施代孕技术，使用不具有《人类精子库批准证书》机构提供的精子，以及实施人类辅助生殖技术档案不健全等的；

（六十五）批准设置的人类精子库，采集精液前未按规定对供精者进行健康检查、提供未经检验的精子、以及向不具有《人类辅助生殖技术批准证书》的机构提供精子、擅自进行性别选择等的；

（六十六）遗弃患者，或因收费等原因延误急危重患者治疗并造成严重后果的；

（六十七）发生一、二级医疗事故，医疗机构负完全责任的。

五、医疗机构有下列情形之一的，一次记：12分

（六十八）发生重大医疗质量安全事件及其他安全事故，造成严重不良后果或较大社会影响的；

（六十九）发生突发公共卫生事件，未按有关法律法规及时采取有效措施，或者隐瞒、缓报、谎报造成不良影响的；

（七十）发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他突发事件，医疗机构及其（医务）卫生技术人员拒不配合政府相关部门开展流行病学调查和处理、不服从政府和卫生计生行政部门派遣的；

（七十一）违反医院感染管理有关规定，造成医疗机构内感染性疾病暴发、传播的；

（七十二）使用非法血源或非法开展采、供血活动的；

（七十三）不设床位的医疗机构，在接到暂缓校验通知后仍继续执业的；

（七十四）新审批的医疗机构，未完成卫生技术人员注册等事项就擅自开业的；

（七十五）未经批准，擅自开展人类辅助生殖技术或擅自设置人类精子库的；

（七十六）抗拒卫生计生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为的；

（七十七）违反法律法规规定或不执行卫生计生行政部门的有关规定，造成特别恶劣社会影响的其他行为的。

六、累计记分事项

医疗机构有记分标准第（一）、（二）、（十八）、（十九）、（二十）、（二十一）、（四十）项规定的情形，按每人次可累积记相应的分值。

医疗机构不良执业行为给患者造成伤害或者造成严重不良社会影响的，卫生计生行政部门可加倍记分。  

附件2

医疗机构不良执业行为记分通知书（式样） 

编号：（属地）医记+〔年份〕+序号

                         ：

经查，你单位于         年     月     日存在                

                                                     。

上述行为违反了《云南省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》                              ，依据《云南省医疗机构不良执业行为记分标准》                                 ，对你单位进行不良执业行为记分       分。截止目前，你单位已累计记分       分。

如你单位对本次记分有异议，可在收到本通知书10个工作日内向主管卫生计生行政部门提出书面申诉。

特此通知。

卫生计生行政部门名称（盖章）

                                   年   月   日

经办人员签名：                    年   月   日

医疗机构负责人签收：              年   月   日

备注：本通知书一式两份，一份留存《医疗机构不良执业行为记分档案》，一份交当事单位。

附件3

加强医疗机构执业管理建议的函（式样）

编号：（属地）医建+〔年份〕+序号

                      ：

你单位因不良执业行为在本周期内累积记分已达10分以上。依据《云南省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》，你单位已作为卫生计生行政部门监督管理的重点对象。请切实加强管理，增强依法执业意识，规范执业行为，保障医疗质量和医疗安全。

记分周期累积记分值达到13分，将取消你单位年度评优、评先及项目申请资格，并对医疗机构负责人进行诫勉谈话，责成医疗机构开展全员卫生法律法规培训；记分周期累积记分值达到16分（或记分周期累积记分值﹤16分，但校验期内累积记分值≥40分），将给予你单位1-6个月的暂缓校验期。

卫生计生行政部门名称（盖章）

                                       年   月   日

经办人员签名：______________     年   月   日

医疗机构负责人签收：____________     年   月   日

备注：本通知书一式两份，一份留存《医疗机构不良执业行为记分档案》，一份交当事单位。

附件4

医疗机构不良执业行为记分统计表

（______年__月__日至______年__月__日）

医疗机构名称：

备注：记分原因直接写《云南省医疗机构不良执业行为记分标准》中的相应条款。