封存病历不完整，医院被判承担大部分责任
【案件回顾】
根据医患双方共同封存的病历摘录：王某某，女，45岁，因“阴道不规则流血10余天，病检发现子宫内膜癌2天”于2013年9月29日入住昆明医科大学某某附属医院。入院后完善相关检查，于2013年10月2日行“腹腔镜下广泛子宫切除术+盆腔淋巴清扫术+双附件切除术+盆腔粘连分解术”。术后留置左、右下腹引流管各一根及留置尿管，给予预防感染、补液、换药等对症支持治疗。于2013年10月12日带尿管出院。出院医嘱：术后14天返院拔除尿管。2013年10月26日因“子宫内膜癌术后，头晕乏力1天”入院。入院查体示：体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg。血细胞分析示：WBC12.92×10E9/L,N90.6%,HGB77.0g/L。诊断为：（1）子宫内膜癌术后；（2）中度贫血；（3）高血压Ⅱ。2013年10月27日经家属同意给予输血治疗，输入悬浮红细胞100ml时，出现发热（体温39.2℃），无胃寒，立即给予停止输血。2013年10月30时考虑溶血性贫血，转血液科治疗。急查腹部B超示：腹腔胀气明显，脾稍大，腹腔中有大量积液。CT示：双肺下叶少许感染可能，腹盆腔积液，炎性可能。给予抗感染、补液、增强免疫、胃肠减压等对症支持治疗并复查腹部B超，胸部CT及血生化等。2013年11月6日行腹部穿刺置管。2013年11月8日院内多学科专家会诊。2013年11月9日静脉肾盂造影示：左侧输尿管盆段结构不清，伴其相邻片状显影，考虑为造影剂外溢，提示输尿管盆段损伤。泌尿外科会诊后于2013年11月10日行输尿管镜探查+开腹左侧输尿管膀胱植入术。术中见腹膜后约100ml尿液渗漏，可见少许脓痂，沿左侧髂总动脉向下分离左输尿管，膀胱入口约1.5cm处输尿管色苍白，周围组织水肿粘连严重，无法继续分离，离段该段输尿管，切开膀胱，断端输尿管植入膀胱，放置双J管，悬吊膀胱肌在侧腹壁以减张，DG线缝合膀胱。术中诊断:内膜癌术后，左侧输尿管损伤可能。术后给予抗炎、补液等对症治疗。目前未办理出院。2015年5月9日B超报告摘录：双肾、膀胱未见明显异常声像。2015年5月10日静脉肾盂造影报告示：双肾区及双侧输尿管走行、膀胱内未见明示阳性结石影；双肾功能正常，双侧肾盂盏形态正常，双侧输尿管及膀胱正常。2015年5月10日肝肾功能检查报告示：总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、胆碱酯酶、r-谷氨酰转移酶、尿酸增高。2015年5月10日尿液分析报告示：尿潜血2+，蛋白质阴性（-）。2015年5月15日肾功能及尿液分析报告示：尿蛋白+-，隐血2+，尿素氨8.3mmol/L,尿酸474mmol/L。2013年9月29日患者第一次入住昆明医科大学某某附属医院，于2013年10月12日出院，共住院14天。原告于2013年10月26日第二住院，根据医院产科出具的情况说明，患者王某某于2014年2月29日起就未在妇科住院。至今仍未办理出院手续，截止2014年2月28日，患者第二次实际住院125天。本案诉讼过程中，经当事人申请，一审法院依法委托昆明某某司法鉴定中心审阅本案病历材料后作出【2015】LC法医临床鉴字第13**号法医临床鉴定意见书，鉴定意见为：1、昆明医科大学某某附属医院为患者王某某提供的诊疗服务行为存在过错。2、医方的诊疗服务行为的过错与患者王某某“左侧输尿管膀胱植入术”存在因果关系。2014年10月28日，患者委托云南某某司法鉴定中心对其伤残等级进行评定，经伤残鉴定患者王某某“左侧输尿管膀胱植入术后”达几级伤残。为此患者向一审法院起诉主张50余万元的赔偿。
根据上述事实，一审法院审理认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案患者以法律对侵权责任的规定主张权利，故应适用法律对侵权责任的担责规定确定赔偿责任。关于医疗过错的问题。医疗行为与损害后果的因果关系。根据昆明某某司法鉴定中心法医临床鉴定意见书的分析说明，1、被告医院为原告提供的诊疗服务行为存在过错，过错一：被告医院为原告行“腹腔镜下广泛子宫切除术+盆腔淋巴清扫术+双附件切除术+盆腔粘连分解术”术后好转出院。10月26日因“子宫内膜癌术后，头晕乏力1天”再次入院，入院后11月9日静脉肾盂造影提示：左侧输尿管盆段损伤。11月10日行“输尿管镜探查+开腹左侧输尿管膀胱植入术”。术中见腹膜后约100ml尿液渗漏，左输尿管膀胱入口约1.5cm处苍白，周围组织水肿粘连严重，无法继续分离，离段该段输尿管，切开膀胱，断端输尿管植入膀胱，放置双J管，缝合膀胱。根据病历资料并结合病史，患者王某某左侧输尿管损伤为2013年10月2日腹腔镜手术中损伤。过错二：昆明医科大学某某附属医院违反病历书写基本规范存在过错。根据病历资料显示：（1）、2013年9月29日至10月12日住院期间：仅有2013年10月2日14:30分至10月3日10:00护理记录单，其余时间无护理记录单。部分长期医嘱单停止医嘱中无医嘱者签字。（2）、2013年10月26日至12月22日期间，仅有2013年10月30日18：10分至22：00的护理记录单，其余时间无护理记录单。部分长期医嘱单及临时医嘱单缺失，同时临时医嘱单没有医嘱的起始、执行时间，没有医嘱者及执行者的签名。2、昆明医科大学某某附属医院为患者行腹腔手术，术中损伤左侧输尿管过错与左侧输尿管膀胱植入术存在因果关系。综合考虑被告医院的应尽注意义务，手术并发症及患者本身病情病史等因素，通过分析全案案情，根据医院的全部诊疗行为，造成损害后果的因果关系程度，一审法院认为医院应当承担与其过错相应的民事责任，即对损害后果承担80%的赔偿责任。
一审宣判后，昆明医科大学某某附属医院不服向昆明市中级人民法院提起上诉称：一、一审法院以鉴代审，没有全面审查司法鉴定意见书的合法性和客观性，导致认定事实错误。一审法院未全面分析本案，未就司法鉴定中心出具的鉴定意见做正确全面分析，导致认定事实错误。第一、鉴定意见书认为“被告医院为王某某行‘腹腔镜下广泛子宫切除术+盆腔淋巴清扫术+双附件切除术+盆腔粘连分解术’，术中造成左侧输尿管损伤存在过错”是不客观公正的，明显缺乏依据。患者病检发现子宫内膜癌入住上诉人医院治疗，入院后完善相关检查，诊断正确，有手术指征，与患者充分沟通并告知可能出现并发症的风险，遂行“腹腔镜下广泛子宫切除术+盆腔淋巴清扫术+双附件切除术+盆腔粘连分解术”。术后出现手术并发症即左侧输尿管损伤，人民卫生出版社的《妇科内镜并发症》以及人民军医出版社的《临床技术操作规范》等刊物都明确指出对于早期子宫内膜癌的行腹腔镜下手术的适应症及指征，但手术并发症即造成输尿管损伤就高达5%，结合本案，上诉人为患者提供的手术属于外科大手术，手术时间和手术创面都比一般手术时间长，创面大，再基于医学本身的局限性，医学不是万能的，不可能100%杜绝并发症的发生，庭审中出庭的鉴定人接受质询时也明确表示，患者出现的某左侧输尿管损伤是手术操作的热损伤，属于手术发生的并发症。鉴定人还当庭表示鉴定意见认定过错是基于实际的后果，充分说明这样的鉴定意见不是客观公正的，并没有考虑到并发症的发生是属于正常的医疗手术风险，不能仅仅看结果就归咎为医院的过错。第二，鉴定意见书认为：“上诉人医院存在违反病历书写基本规范存在过错”也是不客观的。虽然护理记录有缺失，也存在每天病人太多等客观事实，但是病程记录非常完整，医院对患者积极治疗，从鉴定意见书中以整个病程的记述可以认定并没有在诊疗服务中有任何疏漏，换言之，即使是病历书写不规范也仅属于医疗伦理问题，并不会直接引起身体权或健康权的损害，不能认定过错，也与患者的并发症没有因果关系。综上，一审法院在认定相关事实时，没有全面审查司法鉴定意见书的合法性和客观性，并没有考虑到医疗中不可避免的手术并发症，就轻易的作出了医院存在过错的认定，导致认定事实错误。二、即便医院的医疗服务行为存在一定的不足，一审判决要求上诉人向患者承担80%的赔偿责任也显失公平。故请求二审法院判决驳回患者的全部诉讼请求。
笔者作为患者王某某的代理律师作了如下答辩：一、2013年10月2日手术过程中，医院损伤患者输尿管的事实医院是认可的。二、本案的鉴定是人民法院依照法定程序委托所作出的鉴定，鉴定机构及鉴定人员均具备合法资质，医院以该鉴定意见虽持有异议，但至今并未提交有效证据证实其主张。三、所胃并发症是指医疗机构在为患者提供诊疗活动过程中采取的一切可能采取的医疗措施也无法避免的医疗风险，而本案是能够避免而能避免，医疗机构依法应当承担责任。本案中，2013年10月2日医院对患者进行手术，术后医院并未对患者的身体症状进行全面复查，在此情况下让患者带引流管出院；10月25日患者第二次住院，医院承担多次误诊误治，直到11月9日才行静脉造影，提示输尿管损伤，此时距离患者手术已经38天，如果医院能够及时对患者的病情进行治疗，并且采取了相应的治疗措施，患者的损害后果是否还会出现，那又何来并发症的说法。四、鉴定中心认定医院的病历书写不规范是客观的。2013年9月29日至10月12日住院期间仅有2013年10月2日14:30至2013年10月3日上午10时的护理记录单，其它时间没有护理记录，部分长期医嘱单中无医嘱医生的签字，从第一小点来看，医院在长达14天住院过程中，对患者的关键病历护理记录仅有不到20小时的记载，而且长期医嘱单还没有起始时间、停止时间和医嘱医生的签字。2013年10月26日至12月22日期间，仅有2013年10月30日18:10至22:00的护理记录，其余时间无护理记录。部分长期医嘱单及临时医嘱单缺失，同时临时医嘱单中没有医嘱的起始、执行时间，没有医嘱医生及执行者签名。在患者第二次入院长达近两个月的时间，医院只有不到四个小时的护理记录，其他时间没有护理记录，并长期医嘱单和临时医嘱单严重缺失，为何会出现关键病历严重缺失的情况，我方认为系医院为了逃避责任而故意隐匿，因此鉴定机构认定医院存在违反病历书写规范的过错是很客观的。五、针对医院提出的80%的责任显失公平的主张，医院在手术过程中损伤了患者的输尿管，术后又误诊误治，该损害后果是不可逆的，几乎无法补救；加之上诉人隐匿了本案的关键病历，根据我国侵权责任法第58条的规定，完全可以推定由医院承担全部的损害赔偿责任，一审判决医院承担80%的责任我方认为是轻的，上诉人应当承担全部责任。综上，请求维持原判，驳回上诉。
二审法院经过公开开庭审理后认为：鉴定意见系经合法程序作出，鉴定机构及鉴定人员具有相应资质，且已经出庭接受了双方当事人的质询，因此上述鉴定意见应作为本案证据。昆明医科大学某某附属医院认为患者出现左侧输尿管损伤是手术操作中的热损伤，属于手术并发症的主张能否成立的问题。根据鉴定意见的分析说明可以看出，患者左侧输尿管的损伤为2013年10月2日腹腔镜手术中造成，就该损害后果医院存在过错。鉴定人员在接受医院的质询时，医院提出的问题是：本案损伤是并发症，也告知了患者，只是医方对并发症有注意义务吗？鉴定人回答：对。由此可以看出，鉴定人员虽然回答了医院的质询问题，但对医院存在的过错并未作否定性回答。因此，医院认为患者的损伤属于正常的医疗手术风险的上诉主张不能成立，本院依法予以驳回。关于医院认为鉴定意见认定医院违反病历书写基本规范不客观，同时认为存在每天病人太多等客观事实，因病程记录非常完整，由此认为不能认定医院存在过错，且与并发症没有因果关系等主张能否成立的问题。经审查，医院已经认可病历中的护理记录存在缺失的事实，因此鉴定意见作出医院在在违反病历书写基本规范的意见正确，其该项主张不能成立，本院不予采信。根据上述分析，一审法院确定由医院承担80%的赔偿责任正确，本院依法予以维持。医院对责任问题的上诉观点不能成立，本院依法予以驳回。至此，二审法院判决驳回上诉，维持原判。
【律师点评】
本案从表面上看是一起因手术过程中损伤输尿管所致的医疗损害赔偿案件，然而通过深入研究后会发现本案导致医院最终承担大部分责任原因主要是患者者两次住院的病历中大量的《护理记录单》、《长期医嘱单》、《临时医嘱单》缺失，无相关医护人员签字等病历书写方面的问题所导致的后果，接下来笔者将对本案医院在病历书写、封存过程中所存在的问题进行深入颇析，希望其他医院能从中吸取经验教训。
一、患者第一次住院的14天中仅有不到20小时的护理记录单，确实有些意外。分析原因可能是临床科室确实没有书写制作，或者说是书写制作了但是在送交病案管理科的归档时遗失。
本案的被告系云南较大的综合性三甲医院，病历管理的信息化程度也相对较高。本案患方提出封存病历的时间是在患者第一次出院后近三个月，当然患者第一次住院的病历已经全部送交病案管理科扫描后归档。根据该院的管理规定，病历封存后在任何时间患者都可以向医院提出复印相关病历，因为病历已经通过扫描，随时可以在电脑上调出打印。在笔者接受患者的委托后，审查病历的过程中发现《护理记录》大量缺失，为了更一步核实又一次向医院提出复印病历，但从电脑上打印的病历再一次证实，护理记录单大量缺失。据此，笔者分析认为，只存在两种情况：一是确实没写，二是写了但遗失了。从医院的角度讲，无论是哪一种情况在本案中，医院完全有时间和条件进行补救，就因为疏忽大意而丧失了条件和机会。针对上述情况，笔者建议：首先只要是住院病人，无论对患者采取的是几级护理，都应当书写制作《护理记录单》；其次患者出院在病历采集完成后，应当及时将患者的所有就诊病历归拢，并认真核对确认完整后将病历送交病案管理科归档。第三病历管理科在收到临床科室送交的病历资料后，须再次与送交人员一同核对病历是否完整，若发现并非完整病历应当告知临床科室及时补齐。第四、在病历封存时做好封存记录，若发现病历仍不完整可最后一次补救。
二、患者第二次住院的封存病历中大部分《长期医嘱单》、《临时医嘱单》及《护理记录单》缺失的真相系封存病历过于仓促，未将相关病历及时打印封存而导致的后果。
本案当患者第二次手术相对稳定后，患者及家属意识到本案医院的治疗行为可能存在过错，而且患者及家属均是有较高文化的知识份子，很快向医院提出并及时复印封存了病历，笔者介入本案时两次病历均封存了近一年的时间，在病历审理查时，确实发现在上述病历的缺失，但是由于封存病历当时患者还在住院，封存的病历是复印件，病历还未归档，所以不能像第一次住院病历一样向病案管理科申请再次复印病历。因此，笔者作为患者的委托律师，为了确定关键病历是否缺失，只能把希望寄托在病历质证及鉴定拆封病历的短时间内，在病历质证过程中经过认真核查，确实发现封存的病历有缺失的情况存在，并在案件移送鉴定的过程中，就病历缺失的问题向鉴定中心作了重点陈述，且在鉴定过程中鉴定机构充分保障了医患双方的陈述申辩权，并通过听证会再次听取了医患双方的陈述，但最终的鉴定意见还是与笔者的陈述如出一辙。
在案件处理完毕后得知，患者第二次住院的封存病历中，为什么会有上述病历的缺失？主要原因在于患者提出封存病历时，患者本人还在住院治疗，所有的病历尚未归拢，而且医院针对医嘱单、护理记录单、化验单已经实现了电子化书写制作，在封存病历的当时《医嘱单》、《护理记录单》尚未打印出纸制病历，且在打印过错误将《用药记录单》当作医嘱时行了封存。
三、本案依法医院还可能被判承担更重甚至全部的赔偿责任，各医院应当引以为戒。
医疗纠纷案件中医疗机构承担赔偿责任的前提是医疗机构存在过错。过错分为普通过错及推定过错两种。普通过错在《侵权责任法》实施后原则上要求患方举证证明；而推定过错，是指在某些特殊情形下，直接从损害事实推定致害人有过错，无须受害人举证加以证明，致害人不能证明自己无过错的，应承担民事责任。对此，《中华人民共和国侵权责任法》第58条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。而本案中封存病历的缺失完全可以适用《中华人民共和国侵权责任法》第58条（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的，推定医疗机构存在过错，由医院承担大部分或全部责任。
综上，病历的书写制作、复印、封存与保管，在患者的维权意识的加强及法制建设日趋完善的今天，尤其应当引起医疗机构的重视，否则今后因病历问题而引发的纠纷会越来越多，医院被判承担责任的力度可能也会越来越重。
