昆明市政府办公厅日前印发的《昆明市基本医疗保险按疾病诊断相关组(DRGs)结算办法(试行)通知》(下称《办法》)提出,昆明将在云南省第一人民医院、延安医院等5家医院开展医疗保险按疾病诊断相关组(DRGs)结算试点。此举意在规范医疗服务行为,促进医院减少不合理检查和治疗,提高医疗保险基金使用效率,缓解人民群众“看病贵、看病难”问题,更好地保障广大人民群众基本医疗需求。
DRGs是指“按疾病诊断相关组付费”,其改革的核心是,让医院和医生在确保医疗质量和安全的前提下,根据疾病严重程度、治疗难易程度和资源消耗程度,主动用合理的诊疗方法和资源消耗,达到治愈疾病的目的。换句话说,就是控制医保基金支出增长,减少对患者的过度治疗,降低看病费用支出。
因此,DRGs针对对象是参保人在昆明市定点医疗机构治疗后,应由医保支付的住院费用,按照DRGs的支付标准进行结算。与传统的医保支付方式不同的是,DRGs是按疾病严重程度、治疗难易程度和资源消耗程度等病例分组,即根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术等,将患者的疾病进行分组；在分组的基础上,把病人的治疗和所发生的费用联系起来,同一组疾病医保支付相对固定的费用给医院,结余归医院,超支医院承担。
按照“结余归己,超支自担”的原则,医院针对每个疾病组预付的DRGs结算标准,都会按照临床路径进行科学合理的检查和治疗,使实际发生的医疗费用尽量低于预付的DRGs结算标准,但参保人仍按照实际发生的医疗费用按医保政策进行报销。这样,通过医保DRGs结算杠杆,不但控制了医疗费用不合理增长,也减少了参保人个人医疗费用支付负担,提高了医疗保障水平。
以《办法》中的“胃大部切除术”病例组为例,在三级定点医院治疗DRGs结算标准是56124.80元。如果退休职工参保患者在治疗中,医院控制不合理医疗支出后,实际产生的费用只有50000元,那么个人加上起付线1200元,个人自付约为7056元；医保中心仍按DRGs结算标准结算给医院,约支付48333元,医院共收入约55389元,实际结余就达到5389元,如果超出结算标准医院将自行承担。这样,促使医院不断地减少不合理的检查和治疗,控制不合理医疗费支出。反之,按传统医保支付方式,医疗费用会高于结算标准,那患者的自付部分相应增长,医保中心支付的医保基金也将随之增长,造成医疗资源、耗材等的过度使用,产生看病贵等问题。
据市人社局医疗保险处负责人介绍,为积极推进昆明深化医药卫生体制改革,进一步规范医疗服务行为,提高医疗保险基金使用效率,缓解人民群众“看病贵、看病难”等问题,昆明于去年委托国家卫生计生委相关机构,对昆明地区49家公立医院连续三年的病历及治疗信息进行数据收集,共265万份病历。经过对这些数据分析、整理、测算等系列工作后,制定了《办法》中786项疾病结算分组及支付费用标准。
值得注意的是,《办法》对已进入相应DRGs组但暂无支付标准的参保人员住院病案,在确定支付标准前对其住院费用实行按项目付费。对未能进入相应DRGs组的参保人员住院病案,需查明不能入组原因,如属于现行DRGs分组方案暂未包括的参保人员住院病案,在确定新的分组前,对其住院费用实行按项目付费。
据介绍,此次昆明医保DRGs支付方式改革,按照“试点先行、逐步推广”的原则进行,即先在云南省第一人民医院、延安医院、呈贡区人民医院、宜良县人民医院和石林县人民医院5家医院进行结算试点。在试点的基础上再逐步推开。
按照平等自愿的原则,市医保中心正与试点医院签订实行医疗保险DRGs结算的补充服务协议。上述相关试点医院负责人表示,尽管处于试点起步阶段,但不影响参保患者入院治疗,市医保中心已按预算先行拨付了一部分医疗保险基金；同时,各试点医院也在加紧对编码、流程等应用软件的熟悉。
目前,市人社局、市财政局、市发改委和市卫生计生委正加强对试点医院的检查和指导。同时,根据实际运行情况,适时调整DRGs分组和支付标准。(廖兴阳报道)
